martes, 29 de junio de 2010

Reclamacion ASISA. Prestaciones excluidas de la poliza

Escribo estas lineas, por si pudiera servir de ayuda a algún otro asegurado que vea como su seguro médico de toda la vida, en el que confía, y por el que abona cumplidamente su cuota anual, le abandona a su suerte cuando deja de ser rentable para la compañía.

Todo empezó en el año 2006 cuando a mi padre le diagnostican cáncer de pulmón con metástasis osea. En ese momento, haciendo uso de su poliza, mi padre se puso en manos del equipo médico del Hospital de “La Moncloa” de ASISA, que tras varios ciclos de quimioterapia, le indica la necesidad de someterse de forma urgente a un tratamiento de radiocirugía extereotáxica en el Hospital San Francisco de Asis de Madrid para tratar de frenar la metástasis celebrar que se le presenta.

Mi padre, confiado en que ASISA cubría dicha prestación, solicitó la correspondiente autorización para su práctica, acompañando a la misma la prescripción de la intervención efectuada por los propios médicos del servicio de oncología del hospital de la aseguradora. Ante la falta de respuesta de la aseguradora y la urgencia de la situación, no tiene más remedio que proceder a sufragar de su bolsillo los costosos gastos de la intervención médica, recibiendo pocos días después la denegación de la autorización solicitada, sobre el arguemento de “tratarse de una prestación que no está incluida dentro de la cobertura asistencial de su póliza”.

Ante esto, por si la lucha de mi padre contra esa odiosa enfermedad no fuere poco, se ve en la situación de tener que pelear con ASISA, que se niega a cubrir una prestación quirúrgica absolutamente fundamental para frenar la evolución de su enfermedad, sobre la burda excusa de afirmar estar excluida de la cobertura de su poliza, a pesar de que en la misma, y en sus condiciones particulares suscritas por mi padre en ningún momento se excluye de forma expresa dicha prestación medica.

Comoquiera que a mi padre siempre fue enemigo de las injusticias decide, después de comprobar que ASISA no esta dispuesta a rectificar, entablar la correspondiente demanda civil de reclamación de las cantidades abonadas para hacer frente a la intervención quirúrgica. La demanda presentada contra ASISA, tiene como fundamento principal, el hecho de que conforme el art. 3 de la Ley del Contrato de Seguro, las exclusiones de la poliza deben constar de forma destacada, y ser aceptadas expresamente y por escrito por el asegurado, resultando en este caso que en ningún momento, ni en las condiciones particulares de la poliza suscrita por mi padre, ni con posterioridad, mi padre había aceptado nunca la exlusión de esa prestación. Frente al demanda formulada, ASISA en un intento de demorar el cumplimiento de sus obligaciones en pro de su beneficio empresarial, se opone a la demanda formulada sobre la argumentación de que en las condiciones particuales de la poliza firmadas por mi padre no se incluyó de forma expresa la exclusión de la prestación de radiocirugía estereotaxica, puesto que al timpo de la suscripción de la misma no existía esa intervención, que desde el año 2004 se viene excluyendo de forma expresa en las condiciones generales de las polizas, de lo que debía tener perfecto conocimiento mi padre porque recibe todos los años la guía de servicios de la compañía donde aparece tal exclusión.La sentencia de primera instancia para nuestra desgracia y desanimo fue desestimada.

Ayer mismo me notificaron la sentencia dictada en el recurso de apelación (Sentencia de 9 de abril de 2010, dictada por la Audiencia Provincial de Madrid, Sección 11, en el recurso de apelación 107/2009) en el que estiman nuestra demanda, y condenan a ASISA a reembolsar todas y cada una de las cantidades que mi padre tuvo que abonar para la practica de su intervención quirrugica, por cuanto, mi padre en ningún momento aceptó de forma expresa y por escrito, que se excluyera de su poliza esta intervención medica, sin que sea oponible que la misma no existiera al tiempo de suscribir su poliza, o que esta prestación se excluya en la nuevas polizas.

Desde aquí, animo a todos aquellos que se vean en una situación semejante a la que se encontró mi padre, a no cejar en el empeño de reclamar a la aseguradora el cumplimiento de su obligaciones.

Por último, no quiero terminar mi relato sin dejar una línea de agradecimiento al Dr. Cristobal Belda del servicio de Oncología del Hospital La Paz de Madrid, que tras la desagradable experiencia con ASISA asumió el tratamiento de mi padre de forma encomiable, no escatimando ni en medios, ni en cariño hacia mi padre. También agradecer al servicio de paleativos de La Paz, que con la mayor humanidad y cariño que se pueda imaginar, ayudó a mi padre a pasar sus últimos días.

Mucho animo para todas aquellos que luchan contra el cáncer, así como para todos los que, como en mi caso, vieron a sus seres queridos perder la batalla contra esta terrible enfermedad.

4 comentarios:

  1. http://felixcuesta2003.blogspot.com/2010/08/la-sanidad-en-espana-desde-luego-no-es.html

    Copia de mi reclamacion y de la situacion extrema a la que nos llevo ASISA.

    Es increible que esto no sea vox populi y que no se actue contra esta gentuza

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  2. Estimado Sergio: buscando información sobre una situación similar he encontrado su blog. Me alegra encontrar en la red personas que comparten situaciones injustas para conocimiento de todos. Su reclamación contra instituciones "sin alma" que condenan a enfermos o con afecciones físicas muy diversas a un "segundo calvario", es digna de apoyo total. Estos rechazos de cobertura médica, suponen una vivencia de impotencia e injusticia, tanto para los enfermos como para los familiares que los rodean. Las personas con afecciones físicas múltiples, discapacidades, anomalías congénitas, etc... son ya admirables por vivir con natural dignidad sus problemas físicos. No les impongamos problemas burocráticos absurdos.

    Enhorabuena Sergio, por haber conseguido que se hiciera justicia en su caso y por compartir sus vivencias y gestiones de manera utilísima para otros.

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  3. Voy a comenzar una lucha muy pequeña para lograr una cobertura de 100 euros a la sociedad Asisa servicio contratado por pertenecer a MUFACE. Le narraré mis progresos. Saludos atentos.

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  4. Muy interesante y bien explicado para abogados laborales como nosotros, vital para ir paso a paso mejorando

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